肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟引起的以肝臟慢性炎癥慢性纖維化假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。代償期無(wú)明顯癥狀,失代償以門靜脈高壓和肝功能減退為特征。我國(guó)肝硬化的病因以病毒性肝炎為主。其中,乙型病毒性肝炎最常見(jiàn)。歐美國(guó)家以酒精性肝病為主要病因。其他病因還包括膽汁淤積、循環(huán)障礙、寄生蟲(chóng)感染、遺傳和代謝性疾病等。發(fā)病機(jī)制是各種病因?qū)е赂闻K持續(xù)損傷,并進(jìn)一步發(fā)生肝細(xì)胞廣泛壞死、纖維組織增生、假小葉形成,肝臟逐漸變形、變硬、功能減退,最終形成肝硬化。
好發(fā)人群：
慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、寄生蟲(chóng)感染、藥物或化學(xué)毒引起慢性持續(xù)性肝損傷患者等。
臨床表現(xiàn)：
通常起病隱匿，早期可無(wú)特異性癥狀和體征,臨床上分為肝功能代償期和失代償期。
1.代償期肝硬化 大部分患者早期無(wú)癥狀或癥狀輕,可出現(xiàn)食欲減退乏力消化不良和腹瀉等狀,多星間歇性,肝功能正常或輕度異常。
2.失代償期肝硬化 癥狀主要是肝功能減退和門靜脈高壓。肝功能減退表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、黃疸、不規(guī)則發(fā)熱、出血和貧血以及內(nèi)分泌失調(diào)等;門靜脈高壓常引起側(cè)支循環(huán)形成、脾大、脾功能亢進(jìn)和腹水等。其中,出現(xiàn)腹水是肝硬化進(jìn)入失代償期的標(biāo)志。此外,失代償期可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。其中食胃底靜脈曲張破裂出血為較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，而肝腎綜合征是由于腎血流灌注不足引起的功能性衰,腎臟無(wú)器質(zhì)性損傷,表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.一般血液學(xué)檢查代償期多正常。失代償期由于出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)可發(fā)生輕重不等貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞可升高,脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞和血小板均減少。
2.尿液分析 代償期多正常。膽汁淤積引起的黃疸,尿膽紅素陽(yáng)性,尿膽原減少或陰性;肝細(xì)胞損引起的黃疽,尿膽紅素和尿膽原均可呈陽(yáng)性。腹水患者應(yīng)常規(guī)測(cè)定24小時(shí)尿鈉、尿鉀。
3.糞便檢查 消化道出血時(shí)出現(xiàn)柏油樣便或血便,門脈高壓性胃病引起的慢性出血,糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。
4.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)
(1)血清膽紅素測(cè)定:高膽紅素血癥是肝硬化患者的典型特征之一。失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高。需要與引起高膽紅素血癥的其他疾病鑒別。
(2)血清蛋白測(cè)定：肝臟是白蛋白合成的唯一場(chǎng)所,血清白蛋白量能反映肝臟儲(chǔ)備功能。肝硬化晚期患者白蛋白顯著降低,加之肝硬化時(shí)出現(xiàn)高球蛋白血癥,故白蛋白與球蛋白比值(A/G)降低或倒置，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該比值可較好地觀察病情變化。由于血清前白蛋白半衰期較血清白蛋白更短,故前者在肝硬化時(shí)其降低更早也更敏感。
(3)凝血酶原時(shí)間測(cè)定:是反映肝臟蛋白質(zhì)合成和儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。代償期可正常,失代償期延長(zhǎng)且注射維生素K不能糾正,提示肝細(xì)胞受損嚴(yán)重,預(yù)后不良。
(4)血清酶學(xué)測(cè)定:氨基轉(zhuǎn)移酶在代償期多正常，肝硬化活動(dòng)期丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)呈輕或中度升高,一般以ALT升高更明顯。酒精性肝硬化患者AST/ALT≥2;γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(gammalutamyltransferase，γ-GT)和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)多數(shù)肝硬化患者均可升高，γ-GT在膽汁淤積性和酒精性肝硬化患者升高更明顯;膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)肝硬化失代償期ChE活力明顯降低，極度降低提示預(yù)后不佳。
(5)反映肝纖維化的相關(guān)指標(biāo):包括單胺氧化酶、腺苷脫氨酶（ADA）、脯氨酸羥化酶、前膠原氨基末端肽、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸和層粘連蛋白等,纖維化時(shí)其含量和活性均出現(xiàn)不同程度升高,因干擾因素較多,尚不能作為確診纖維化的指標(biāo)。
(6)血脂測(cè)定:肝硬化晚期血清總膽固醇極度降低,表明病情嚴(yán)重。高密度脂蛋白膽固醇甚至可降至無(wú)法測(cè)出。
6.臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)
(1)病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志物測(cè)定:對(duì)病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化，可明確病因。
(2)自身抗體測(cè)定:可出現(xiàn)非特異性自身抗體陽(yáng)性。自身免疫性肝病時(shí)常有抗核抗體、抗平滑肌抗體陽(yáng)性，原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cimhosis PBC)時(shí)血清抗線粒體抗體多呈陽(yáng)性。
(3)免疫球蛋白測(cè)定:IgA、IgG均升高,尤以IgG升高明顯,且與γ-球蛋白升高平行。
(4)血清銅藍(lán)蛋白:肝豆?fàn)詈俗冃詴r(shí)明顯降低伴尿銅增加。
(5)腫瘤標(biāo)志物:合并原發(fā)性肝癌時(shí)甲胎蛋白顯著升高。
6.電解質(zhì)測(cè)定 嚴(yán)重肝硬化時(shí)常出現(xiàn)低鈉血癥。合并肝腎綜合征時(shí)出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、低尿鈉。
7.腹水檢查 檢查內(nèi)容包括腹水性質(zhì),如顏色、比重、蛋白含量、細(xì)胞分類以及腺昔脫氨酶(ADA)、血與腹水LDH比值、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測(cè)定。肝硬化時(shí)腹水性質(zhì)多為漏出液。合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)腹水性質(zhì)為滲出型或介于滲出液和漏出液型。腹水外觀渾濁，WBC>500x106/L或多形核白細(xì)胞>250x106/L。
附件1：
肝功能評(píng)估 Child-Pugh分級(jí)(Child-Pugh classication,CPC)可用于評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。
肝硬化患者的Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
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指標(biāo)
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單位
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1
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2
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3
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血清膽紅素
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umol/L
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<34
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34-51
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>51
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血清白蛋白
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g/L
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>35
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30~35
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<30
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凝血酶原時(shí)間
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延長(zhǎng)秒數(shù)
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0-4
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4-6
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>6
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INR
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<1.7
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1.7~2.3
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>2.3
|
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腹水
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無(wú)
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易控制
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難控制
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肝性腦病
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無(wú)
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輕度
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重度
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注:Child-Pugh評(píng)分通過(guò)5項(xiàng)指標(biāo)得分累加而成,總分5-15分,分為A級(jí)(5-6分)、B級(jí)(7-9分)、C級(jí)(10分上)，Child-Pugh評(píng)分≥7分(B、C級(jí))提示肝硬化失代期。這一水平被認(rèn)為可接受肝移植的標(biāo)準(zhǔn)。
